| 介護を行う場所 | 介護居室 | |
| 一時金及び月額利用料に含むサービス | その都度 徴収する サービス | |
| 介護サービス | ||
| ○巡回 | ||
| ・昼間 9:00～18:00 | 1回／日 | |
| ・夜間 18:00～9:00 | 必要時１回/日 | |
| ○食事介助 | ||
| ○排泄 | ||
| ・排泄介助 | 必要時随時 | |
| ・おむつ交換 | ||
| ・おむつ代 | 実費徴収 | |
| ○入浴等 | ||
| ・清拭 | ||
| ・一般浴介助 | 必要時 2回/週 | 週3回以上入浴時介助 |
| ・特浴介助 | ||
| ○身辺介助 | ||
| ・体位変換 | ||
| ・居室からの移動 | ||
| ・衣服の着脱 | ||
| ・身だしなみ介助 | ||
| ○機能訓練 | ||
| ○通院の介助 ・協力医療機関 | 4回/月 緊急時のみ | 5回/月以上 緊急時のみ |
| ・協力医療機関以外 | 必要時 | |
| ○緊急時対応 | ||
| ・ナースコール | 24時間対応 | |
| 生活サービス | ||
| ○家事 | ||
| ・居室清掃 | 1回/週 | |
| ・日常の洗濯 ・リネン交換 | 1回/週 | |
| ○居室配膳・下膳 | ||
| ・入居者の嗜好に応じた特別な食事 ・おやつ |
必要時 | |
| ○理美容師による理美容サービス | 1回/月 （指定日） | |
| ○代行 | ||
| ・買い物（通常の利用区域） | 1回/月 （指定日） | |
| ・買い物（上記以外の区域） | ||
| ・役所手続き | 1回/月 （指定日） | |
| ・金銭・貯金管理 | 金額上限付で可 | |
| 健康管理サービス | ||
| ・定期健康診断 | 年2回 （※1） | 医療保険制度で支給されている以外の費用（※3） |
| ・健康相談 | 随時 | |
| ・生活指導 ・栄養指導 |
随時 | |
| ・服薬支援 | 随時 | |
| ・医師の往診 | 必要時随時 | |
| ・生活リズムの記録（排便・睡眠等） | 毎日 | |
| 入退院時、入院中のサービス | ||
| ・医療費 | ||
| ○移送サービス | 指定箇所 | 指定箇所以外 |
| ○入退院時の同行 | ||
| ・協力医療機関 | ||
| ・協力医療機関以外 | ||
| ○入院中の洗濯物交換・買い物 | ||
| ○入院中の見舞い訪問 | ||
| その他のサービス | ||
| ホーム内又は屋外ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ | 1回/月 | 材料費・交通費等 |
| 介護を行う場所 | 介護居室 | |
| 介護保険給付、一時金及び月額利用料に含むサービス | その都度 徴収する サービス | |
| 介護サービス | ||
| ○巡回 | ||
| ・昼間 9:00～18:00 | 2回 ／4時間毎 | |
| ・夜間 18:00～9:00 | 2回 ／4時間毎 | |
| ○食事介助 | 必要時見守り・介助 | |
| ○排泄 | ||
| ・排泄介助 | 必要時随時 | |
| ・おむつ交換 | 必要時随時 | |
| ・おむつ代 | 実費徴収 | |
| ○入浴等 | ||
| ・清拭 | 必要時随時 | |
| ・一般浴介助 | 2回/週（指定日） 見守り・一部介助 | 週3回以上入浴時介助 |
| ・特浴介助 | 2回/週（指定日） 見守り・一部介助 | 週3回以上入浴時介助 |
| ※一般浴または特浴で2回/週（指定日） | ||
| ○身辺介助 | ||
| ・体位変換 | ||
| ・居室からの移動 | 必要時随時 | |
| ・衣服の着脱 | 見守り 一部介助 | |
| ・身だしなみ介助 | 見守り 一部介助 | |
| ○機能訓練 | 生活リハビリ | |
| ○通院の介助 ・協力医療機関 | 4回/月 緊急時のみ | 5回/月以上 緊急時のみ |
| ・協力医療機関以外 | 必要時 | |
| ○緊急時対応 | ||
| ・ナースコール | 24時間対応 | |
| 生活サービス | ||
| ○家事 | ||
| ・居室清掃 | 1回/週 | |
| ・日常の洗濯 ・リネン交換 | 1回/週 | |
| ○居室配膳・下膳 | ||
| ・入居者の嗜好に応じた特別な食事 ・おやつ |
必要時 | |
| ○理美容師による理美容サービス | 1回/月 （指定日） | |
| ○代行 | ||
| ・買い物（通常の利用区域） | 1回/月 （指定日） | |
| ・買い物（上記以外の区域） | ||
| ・役所手続き | 1回/月 （指定日） | |
| ・金銭・貯金管理 | 金額上限付で可 | |
| 健康管理サービス | ||
| ・定期健康診断 | 年2回 （※1） | 医療保険制度で支給されている以外の費用（※3） |
| ・健康相談 | 随時 | |
| ・生活指導 ・栄養指導 |
随時 | |
| ・服薬支援 | 随時 | |
| ・医師の往診 | 必要時随時 | |
| ・生活リズムの記録（排便・睡眠等） | 毎日 | |
| 入退院時、入院中のサービス | ||
| ・医療費 | ||
| ○移送サービス | 指定箇所 | 指定箇所以外 |
| ○入退院時の同行 | ||
| ・協力医療機関 | ||
| ・協力医療機関以外 | ||
| ○入院中の洗濯物交換・買い物 | ||
| ○入院中の見舞い訪問 | ||
| その他のサービス | ||
| ホーム内又は屋外ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ | 1回/月 | 材料費・交通費等 |
| 介護を行う場所 | 介護居室 | |
| 介護保険給付、一時金及び月額利用料に含むサービス | その都度 徴収する サービス | |
| 介護サービス | ||
| ○巡回 | ||
| ・昼間 9:00～18:00 | 2回 ／4時間毎 | |
| ・夜間 18:00～9:00 | 2回 ／3時間毎 | |
| ○食事介助 | 一部介助 ・全介助 | |
| ○排泄 | ||
| ・排泄介助 | 必要時随時 | |
| ・おむつ交換 | 必要時随時 | |
| ・おむつ代 | 実費徴収 | |
| ○入浴等 | ||
| ・清拭 | 必要時随時 | |
| ・一般浴介助 | 2回/週（指定日） 一部介助・全介助 | 週3回以上入浴時介助 |
| ・特浴介助 | 2回/週（指定日） 一部介助・全介助 | 週3回以上入浴時介助 |
| ○身辺介助 | ||
| ・体位変換 | 必要時随時 | |
| ・居室からの移動 | 必要時随時 | |
| ・衣服の着脱 | 見守り 一部介助 | |
| ・身だしなみ介助 | 見守り 一部介助 | |
| ○機能訓練 | 生活リハビリ | |
| ○通院の介助 ・協力医療機関 | 4回/月 緊急時のみ | 5回/月以上 緊急時のみ |
| ・協力医療機関以外 | 必要時 | |
| ○緊急時対応 | ||
| ・ナースコール | 24時間対応 | |
| 生活サービス | ||
| ○家事 | ||
| ・居室清掃 | 1回/週 | |
| ・日常の洗濯 ・リネン交換 | 1回/週 | |
| ○居室配膳・下膳 | ||
| ・入居者の嗜好に応じた特別な食事 ・おやつ |
必要時 | |
| ○理美容師による理美容サービス | 1回/月 （指定日） | |
| ○代行 | ||
| ・買い物（通常の利用区域） | 1回/月 （指定日） | |
| ・買い物（上記以外の区域） | ||
| ・役所手続き | 1回/月 （指定日） | |
| ・金銭・貯金管理 | 金額上限付で可 | |
| 健康管理サービス | ||
| ・定期健康診断 | 年2回 （※1） | 医療保険制度で支給されている以外の費用（※3） |
| ・健康相談 | 随時 | |
| ・生活指導 ・栄養指導 |
随時 | |
| ・服薬支援 | 随時 | |
| ・医師の往診 | 必要時随時 | |
| ・生活リズムの記録（排便・睡眠等） | 毎日 | |
| 入退院時、入院中のサービス | ||
| ・医療費 | ||
| ○移送サービス | 指定箇所 | 指定箇所以外 |
| ○入退院時の同行 | ||
| ・協力医療機関 | ||
| ・協力医療機関以外 | ||
| ○入院中の洗濯物交換・買い物 | ||
| ○入院中の見舞い訪問 | ||
| その他のサービス | ||
| ホーム内又は屋外ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ | 1回/月 | 材料費・交通費等 |